2020年版的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（第三部分-第二章-第十節(jié)-第一百二十六）：醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，定期開展風(fēng)險評估并持續(xù)改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果并加強(qiáng)橫向比較。


感控道路上我們應(yīng)做到“防患于未然”，感染風(fēng)險識別是感染風(fēng)險管理的第一步，消毒供應(yīng)室風(fēng)險包括人、機(jī)、料、法、環(huán)、測六個方面，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可能導(dǎo)致感染發(fā)生，風(fēng)險識別應(yīng)從這六個方面進(jìn)行。幫助感控專職人員了解科室感染風(fēng)險，盡早干預(yù)，降低感染事件發(fā)生。明確如何做好“防患于未然”。


01、“人”的因素

“人”的因素 具體因素
CSSD工作人員

  1. 資質(zhì)不夠；

  2. 缺乏消毒供應(yīng)中心工作的知識和技術(shù)；

  3. 手衛(wèi)生不規(guī)范；

  4. 操作不規(guī)范；

  5. 隔離（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防）認(rèn)知差；

  6. 職業(yè)防護(hù)不到位；

    ......
保潔人員

  1. 手衛(wèi)生意識差；

  2. 隔離防護(hù)認(rèn)知差；

  3. 違反相關(guān)規(guī)定；

  4. 責(zé)任心不強(qiáng)；

  5. 文化程度低；

  6. 培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況差(例如消毒技術(shù)的培訓(xùn)) ；

    ......
職能部門人員

  1. 督導(dǎo)檢查不夠 (例如時間、頻次、方法等)；

  2. 執(zhí)行力差；

  3. 相關(guān)制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位；

    ......


02、“機(jī)”的因素

“機(jī)”的因素 具體對象 具體因素
手衛(wèi)生設(shè)施 洗手池、非接觸式水龍頭、流動水、洗手液(肥皂)、千手用品、手消毒劑等

  1. 洗手裝置不夠；

  2. 無干手設(shè)施；

  3. 無非接觸手衛(wèi)生設(shè)施；

  4. 速干手消毒劑不夠/未設(shè)置；

  5. 干手用品不夠/未設(shè)置；

    ......
診療設(shè)備 硬器械(如手術(shù)器械、硬式內(nèi)鏡)、軟器械(如手術(shù)衣)、軟式內(nèi)鏡、醫(yī)用織物 (如床簾、被單）、干燥箱等

  1. 清潔消毒滅菌不合格；

  2. 凈化消毒設(shè)備維護(hù)管理不到位；

  3. 存在交叉污染；

    ......
消毒設(shè)備 壓力蒸汽滅菌器、潔凈蒸汽發(fā)生器等

  1. 清潔消毒滅菌不合格；

  2. 維護(hù)管理不到位；

  3. 配備不夠；

  4. 存在交叉感染；

    ......
監(jiān)測儀器 /

  1. 使用時污染；

  2. 消毒不徹底；

  3. 未固定床使用；

  4. 未在規(guī)定時間內(nèi)檢測；

    ......


03、“料”的因素

“料”的因素 具體物品 具體因素
醫(yī)療用品 洗手液、速干手消毒劑、植入耗材、生理鹽水、清洗酶、低溫滅菌使用的過氧化氫等

  1. 來源不規(guī)范；

  2. 儲存不當(dāng)；

  3. 使用時污染；

  4. 過期；

  5. 消毒滅菌不合格；

    ......
職業(yè)防護(hù)用品 手套、隔離衣、外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或面屏、圓帽、防護(hù)服等

  1. 不齊全；

  2. 過期；

  3. 污染；

    ......
一次性耗材 消毒劑監(jiān)測設(shè)施如試紙、包裝材料等

  1. 來源不規(guī)范；

  2. 儲存不當(dāng)；

  3. 使用時污染；

  4. 不合格；

  5. 過期；

  6. 未一人一用；

    ......
保潔用品 拖布 (頭)、擦拭布巾、地巾等

  1. 配置不夠，未分區(qū)使用；

  2. 放置不規(guī)范；

  3. 消毒處理不規(guī)范；

    ......


04、“法”的因素

“法”的因素 具體因素
規(guī)章制度

  1. 院感規(guī)章制度未落實(shí)；

  2. 崗位職責(zé)落實(shí)不到位；

  3. 管理組織及制度不健全；

  4. 院感防控措施落實(shí)不到位；

  5. 設(shè)施與設(shè)備管理制度不全面；

  6. 職業(yè)安全防護(hù)管理制度不全面；

  7. 記錄追溯和文檔管理制度不全面；

  8. 危險品管理與危險化學(xué)品使用管理制度不全面；

    ......
規(guī)范流程

  1. 診療器械、設(shè)備清洗消毒滅菌不合格；

  2. 醫(yī)療廢物處置不規(guī)范；

  3. 手衛(wèi)生操作流程不規(guī)范；

  4. 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程不全面；

  5. 清洗消毒滅菌監(jiān)測不規(guī)范；

    ......
培訓(xùn)

  1. 培訓(xùn)方式不當(dāng)；

  2. 培訓(xùn)頻次不夠；

  3. 培訓(xùn)不到位；

    ......


05、“環(huán)”的因素

“環(huán)”的因素 具體因素
環(huán)境

  1. 監(jiān)測項目不合格(空氣、物體表面等)；

  2. 地面、物體表面及空氣消毒不到位；

  3. 通風(fēng)、溫度、濕度難以達(dá)標(biāo)；

    ......
消毒供應(yīng)中心格局

  1. 地理位置設(shè)置不合理；

  2. 分區(qū)不合理且無間隔；

  3. 工作人員通道和患者通道設(shè)置混淆；

  4. 潔、污染物品無專用通道；

  5. 物品流通設(shè)置不規(guī)范或物流流向不合理；

  6. 空氣質(zhì)量差，不通風(fēng)；

    ......
操作環(huán)節(jié)

  1. 器械未進(jìn)行預(yù)處理或處理不規(guī)范；

  2. 去污區(qū)操作過程中職業(yè)防護(hù)措施落實(shí)；

  3. 新冠病毒、骯毒體、氣性壞組、不明原因感染清洗消毒不規(guī)范；

  4. 消毒液配制時的職業(yè)防護(hù)不到位；

  5. 醫(yī)療廢物管理措施落實(shí)不到位；

  6. 利器盒使用不規(guī)范；.

    ......


06、“測”的因素

“測”的因素 具體事物 具體因素
手衛(wèi)生監(jiān)測 工作人員手

  1. 監(jiān)管力度不夠（如頻率、時間等）；

  2. 監(jiān)測形式單一；

  3. 監(jiān)測意識不強(qiáng)；

    ......
清洗/消毒/滅菌效果監(jiān)測 /

  1. 監(jiān)測頻次不夠 (每季度未進(jìn)行空氣質(zhì)量監(jiān)測、手衛(wèi)生效果監(jiān)測、物表監(jiān)測、設(shè)備表面監(jiān)測等)；

  2. 監(jiān)測不全；

  3. 監(jiān)測方法不全面；

  4. 監(jiān)測方法不正確；

    ......


風(fēng)險評估只是開始


  • 能用來進(jìn)行風(fēng)險識別、分析或評價的方法均可算作風(fēng)險評估。表格可以多樣，定好風(fēng)險規(guī)則很重要。風(fēng)險因素的嚴(yán)重度程度最高時，只要有發(fā)生的可能，不論RPN風(fēng)險系數(shù)值多少都需立即采取行動。

  • 推薦基于脆弱性分析的醫(yī)院感染風(fēng)險評估模式進(jìn)行初步評估，然后分層級做重點(diǎn)項目重點(diǎn)部門的評估分析。因?yàn)橹攸c(diǎn)部門本身的管理和防控水平比較高，所以需要重點(diǎn)關(guān)注其他沒有被認(rèn)知到的風(fēng)險。不能認(rèn)為重點(diǎn)部門一定是高風(fēng)險系數(shù)部門，而其他區(qū)域或部門就不是。

  • 初步評估后，高風(fēng)險系數(shù)項目推薦單個使用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA），F(xiàn)MEA不僅僅是風(fēng)險發(fā)生可能性和嚴(yán)重程度的評估，更能有系統(tǒng)地檢討分析各流程或子流程中應(yīng)有的功能與要求，主動重新設(shè)計或修正，將最關(guān)鍵的失效模式以及伴隨的效應(yīng)對于組織的沖擊降到最低。

  • 流程和子流程梳理的方式也很有價值，能幫我們找到一個項目失敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

  • 邊做邊學(xué)積累院內(nèi)風(fēng)險清單，制定合適的風(fēng)險規(guī)則，讓風(fēng)險評估指導(dǎo)實(shí)際工作，逐步修正和改進(jìn)，這樣的風(fēng)險評估符合實(shí)際工作體系和流程以及人力物力的投入。



來源：

《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》WS/T 592—2018、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》WS 310.1-2016、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》WS 310.2-2016、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》 WS 310.3-2016、

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 GB15982-2012、

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367 -2012、

《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》WS/T368 -2012、

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS313-2019、

《醫(yī)療消毒供應(yīng)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2018﹞11號、

《醫(yī)療消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范（試行）》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2018﹞11號）